K výsledkům dosavadních jednání o hygienicko-zdravotnické problematice táborů

Schůzka, o kterou jsme se nezvykle dlouho snažili, se nakonec uskutečnila.

Obdrželi jsme během ní písemné odpovědi na otázky, které jsme shromáždili, a prostřednictvím senátora Lumíra Kantora doručili na Ministerstvo zdravotnictví České republiky. S paní hlavní hygieničkou Evou Gottvaldovou jsme se pak potkali i ve školském podvýboru. Tam jsme se dohodli, že napíše dopis, který budeme distribuovat vedoucím, kteří jsou stále častěji odmítáni u praktického lékaře s tím, že jejich posudek musí vydat závodní lékař pořadatele tábora. Jedná se sice o naprostý nesmysl, ale zřejmě někdo vypustil tuto informaci, jež se šíří.

Dále jsme ve sněmovně jednali o uznání kvalifikace „zdravotník zotavovací akce“, na níž spolupracovaly členské organizace ČRDM, i o problematické definici škol v přírodě. V odpovědích níže ministerstvo zdravotnictví uvádí, že záleží na sebedeklaraci školy, v praxi to ale vždy tak nebývá a školy jsou tlačeny ze strany krajských hygienických stanic do formátu školy v přírodě, který ovšem nemá variantu jiné podobné akce. Což vede k tomu, že se učitelé bojí s dětmi kamkoli jezdit… K tématu škol v přírodě bude ještě jedna schůzka s hlavní hygieničkou, s ministrem školství a se zástupci Poslanecké sněmovny.

Paní hlavní hygienička odmítla naši nabídku scházet se pravidelně, účastnit se společných výjezdů po táborech a společně publikovat. Stejně tak ji neoslovila naše nabídka na společné setkávání s pracovníky krajských hygienických stanic (KHS). Tak tomu bylo v minulosti a měli jsme s tím dobré zkušenosti. Domnívám se, že to přispívalo i k dobrému mediálnímu obrazu hlavního hygienika i resortu zdravotnictví obecně. Co hlavní hygienička naopak nabídla, je písemný kontakt. Odpovědi, které jsme obdrželi, byly stručné a přehledné. Doplním je kratičkými komentáři (psanými kurzívou) z jednání, které následovalo.

Pokud jde o definici pojmu „škola v přírodě“, existuje rozdíl v pojetí školském a ve výkladu některých KHS. Školy na výletě či ekopobytu jsou posuzovány jako na škole v přírodě.

Škola musí vysloveně uvést, že se jedná o školu v přírodě; pokud uvedenou akci nazve jinak, vychází se z definice zotavovací akce (ZA) a jiné podobné akce (JPA) pro děti, kdy rozhodující je počet dětí a doba pobytu.
ZA – 30 a více dětí ve věku do 15 let na dobu delší než 5 dnů JPA – 29 a méně dětí na dobu maximálně 5 dnů Požadavky na JPA stanoví § 12 zákona č. 258/2000 Sb.: hygienický nezávadný stav zařízení, zásobování akce pitnou vodou a účast fyzických osob (FO), které jako dozor nebo zdravotník musejí být k této činnosti zdravotně způsobilé, a FO činné při stravování musí splňovat požadavky stanovené pro výkon činností epidemiologicky závažných.

Tato odpověď je jasná, nicméně nám přijde divné, že je pro kontrolu rozhodující to, co o sobě řekne kontrolovaný, a ne to, jaké znaky kontrolovaná akce vykazuje. Víme také, že v praxi to takto nefunguje. O definici škol v přírodě budeme dále jednat na MŠMT.

1. Máme problém s dokazováním a posuzováním proočkování dětí na zotavovacích akcích. V současné době má celá řada dětí s imunitními problémy posunuté schéma očkování, stejně jako některým chybí určitý typ z nějakých specifických důvodů. Dlouhodobě upozorňujeme na to, že vedoucí by neměl nést odpovědnost za očkování dítěte. Toto je zcela v odpovědnosti rodičů.
Vedoucí nenese odpovědnost za očkování dítěte. Je to na rozhodnutí dětského lékaře, zda je dítě zdravotně způsobilé k pobytu na ZA či nikoli.

2. Zdravotní dokumentaci (posudky) dětí musí mít provozovatel u sebe v průběhu zotavovací akce a ještě ji uchovat po dobu 6 měsíců po ukončení akce. Protože posudek platí dva roky a je použitelný pro více zotavovacích akcí, znamená to, že ne všichni provozovatelé mohou mít u sebe originál, pokud se dvě akce konají méně než půl roku po sobě. Je možné, aby originál měli u sebe rodiče a provozovatel zotavovací akce obdržel vždy jen kopii?
Běžnou praxí je, že si provozovatel ZA ponechává kopie posudků o zdravotní způsobilosti, to platilo i pro posudky s roční platností.

3. Na straně vedoucích existují pochybnosti ohledně sdílení citlivých dat z kontroly hygienou. Existuje někde zmocnění kontrolora k přístupu k těmto datům?
Z výše uvedeného popisu není zcela zřejmé, o jaké údaje se jedná.
Zákon o kontrole 255/2012 Sb. (kontrolní řád) upravuje postup orgánů moci výkonné, tedy také postup pracovníků krajských hygienických stanic, pokud vykonávají působnost v oblasti veřejné správy (dále jen „kontrolní orgán“), při kontrole činnosti jiných orgánů, právnických a fyzických osob (dále jen „kontrolovaná osoba“).

§ 6 odst. 2 zákon č. 500/2004 Sb. správní řád
(2) Správní orgán postupuje tak, aby nikomu nevznikaly zbytečné náklady, a dotčené osoby co možná nejméně zatěžuje. Podklady od dotčené osoby vyžaduje jen tehdy, stanoví-li tak právní předpis. Lze-li však potřebné údaje získat z úřední evidence, kterou správní orgán sám vede, a pokud o to dotčená osoba požádá, je povinen jejich obstarání zajistit. Při opatřování údajů podle tohoto ustanovení má správní orgán vůči třetím osobám, jichž se tyto údaje mohou týkat, stejné postavení jako dotčená osoba, na jejíž požádání údaje opatřuje.

§18 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb.
(2) Protokol obsahuje zejména místo, čas a označení úkonů, které jsou předmětem zápisu, údaje umožňující identifikaci přítomných osob, vylíčení průběhu předmětných úkonů, označení správního orgánu a jméno, příjmení a funkci nebo služební číslo oprávněné úřední osoby, která úkony provedla. Údaji umožňujícími identifikaci fyzické osoby se rozumějí jméno, příjmení, datum narození a místo trvalého pobytu, popřípadě jiný údaj podle zvláštního zákona.

Spis § 17 odst. 1 a 3 zákona č. 500/2004 Sb.
(1) V každé věci se zakládá spis. Každý spis musí být označen spisovou značkou. Spis tvoří zejména podání, protokoly, záznamy, písemná vyhotovení rozhodnutí a další písemnosti, které se vztahují k dané věci. Přílohou, která je součástí spisu, jsou zejména důkazní prostředky, obrazové a zvukové záznamy a záznamy na elektronických médiích. Spis musí obsahovat soupis všech svých součástí, včetně příloh, s určením data, kdy byly do spisu vloženy.

(3) Z důvodu ochrany utajovaných informací a z důvodu ochrany jiných informací, na něž se vztahuje zákonem uložená nebo uznaná povinnost mlčenlivosti, se v případech stanovených zákonem část písemností nebo záznamů uchovává odděleně mimo spis. Odděleně mimo spis se uchovávají písemnosti nebo záznamy obsahující utajované informace, které byly správnímu orgánu poskytnuty Policií České republiky nebo zpravodajskými službami. Na písemnosti nebo záznamy uchovávané odděleně mimo spis se ustanovení tohoto nebo jiného zákona o nahlížení do spisu nepoužijí.

4. Existují někde závazné požadavky na provoz klubovny, kde je provozována činnost s předškolními dětmi?
Pro provoz klubovny nejsou stanoveny legislativní požadavky.

5. Od 1. 11. 2017 má Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte platnost 2 roky, oproti 1 roku dříve. Je uznána platnost i u posudků, které byly vystaveny ještě v jednoletém režimu, tedy od 1. 11. 2016?
Posudky, které byly vydány před účinností novely zákona č. 258/2000 Sb., tedy před datem 1. 11. 2017, jsou platné pouze 1 rok.

Zde jsme vedli obšírnější diskusi. Asi hlavním argumentem pro výklad MZ je to, že při novelizaci, která prodloužila platnost, nebylo doplněno přechodné ustanovení. Bavili jsme se i o možném rozdílném přístupu lékaře v případě, že posudek vystavuje na jeden či dva roky. Je to smutné a celou věc považujeme spíše za zbytečnou administrativní zátěž. V této věci jsem kontaktoval i autora pozměňovacího návrhu, který na podzim prodloužil platnost posudku poslance Jana Farského, který dal výkladu MZ za pravdu. Pro přechodné ustanovení by při novelizaci nenašel podporu u kolegů ve sněmovně. Každopádně se musím omluvit, ale v naší poradně jsme informovali chybně.

Závěry kontrol na táborech, které jdou mimo legislativní požadavky:
K popsaným závěrům z kontrol nebylo jednoduché zaujmout jednoznačné stanovisko, neboť neznáme všechny objektivní skutečnosti, které pracovníky KHS vedly k danému požadavku nebo doporučení.
V případě, že pracovníci tábora nesouhlasí se závěrem kontroly, lze podat námitky do protokolu o SZD v daném termínu.

• I přes metodické doporučení SZÚ č.j.: SZU1800/2011-b, které mluví o návodu k bezpečnému zásobování letních táborů pitnou vodou, zakazuje kontrola odebírat vodu z pramene, který splňuje podmínky vyhlášky, a trvá na odběru z certifikovaného zdroje, tedy vodovodu, a následného dovozu v nádobách.
Zde záleží na mnoha faktorech – kdo pramen dozoruje, kdo odebírá vzorky, v jakém intervalu, jaká je vydatnost zdroje, zda se v okolí nevyskytuje zdroj možného znečištění atd. Většinou táborové základny mají své studny nebo jsou napojeny na veřejný vodovod nebo vodu dováží z kontrolovaného zdroje. Tuto situaci lze řešit individuálně na základě dalších informací a místního šetření (v rámci SZD odběr vzorků k laboratornímu vyšetření). Všeobecně ovšem lze předpokládat, že zdroj pitné vody, který není realizován dle schválené projektové dokumentace a není posouzen v rámci vodoprávního řízení, není zdroj zcela spolehlivý a stabilní. Kvalita vody v tomto zdroji může být proměnlivá v čase, v závislosti na klimatických podmínkách a na dění v okolí zdroje. Interval tří měsíců je interval dostatečně dlouhý na to, aby voda změnila své jednotlivé parametry dle kráceného rozboru pitné vody. S doporučením odběru vody z veřejného vodovodu nebo veřejné studny lze jen souhlasit, nelze toto však vyžadovat.
V případě, že jsou ve všech ukazatelích splněny požadavky vyhlášky č. 252/2004 Sb., lze odebírat vodu z pramene či jiného zdroje. Výjimkou mohou být situace spojené s epidemickým výskytem alimentárního onemocnění, kdy je možným zdrojem nákazy právě pitná voda, nebo i případy, kdy státním zdravotním dozorem je zjištěno důvodné podezření na závadnost pitné vody (zákal, pach, barva). Vždy se vychází z aktuální situace. Při podezření na závadnost vody je její kvalita vždy ověřována laboratorní analýzou vzorků. Do obdržení výsledků jsou nastavena preventivní opatření v užívání pitné vody.

• Na letním táboře 2017 kontrola chtěla převařovat pitnou vodu z vodovodního zdroje nejen na pití, ale i na mytí rukou.
K výše uvedenému se nelze adekvátně vyjádřit, neboť neznáme všechny objektivní skutečnosti, které kontrolu k danému požadavku vedly. Není jasné, o jaký vodovodní zdroj se jedná. Pokud se jednalo o vyhovující vodní zdroj pitné vody, není z textu jasné, proč kontrola požadovala převaření pitné vody. Není zřejmé, zda se jednalo o vodu dováženou; pokud ano, tak v jaké frekvenci, zda byla voda správně uskladněna a zejména, zda se jednalo o mytí rukou osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné (kuchařky, osoba zabezpečující provoz ošetřovny a izolace), pro které je požadována kvalita vody pitné. I voda z vodovodu může být při nesprávné manipulaci, například dovážení, kontaminována. Může jít taky o vodu, která je z vodovodního zdroje natažená k táboru např. hadicí (jejíž délka může být různá), ze které je pak tábor zásobován; pak tato voda v hadici může měnit svou kvalitu např. stagnací, propustností spojů apod. Opatření na převařování pitné vody pak plyne z výsledků odběrů vzorků vody na základě SZD. V případech, kdy voda je z vodovodního zdroje dovážena v barelech a na táboře nějakou dobu uchovávána, lze převařování takto dovezené vody určené k přímému použití z preventivních důvodů jen doporučit. Zase je to v návaznosti na klimatické podmínky. Někdy chladné stinné místo na táboře má teplotu vzduchu až 40° C. Požadavek na vodu je stanoven např. § 5 vyhlášky č. 106/2001 Sb. dostatek pitné vody nejen na pití, ale i k čištění zubů, vaření, mytí nádobí, čištění pracovních ploch v kuchyni, osobní hygieně osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné a k provozu ošetřovny a izolace.

• Neshody ohledně formátu zdravotních záznamů – karty jednotlivých dětí nebyly hygieničkou považovány za dostačující, byť jsou na rozdíl od zdravotního deníku přehlednější, je z nich zřejmý průběh zranění/nemoci u dítěte, lze jít při zápisech do větších detailů a umožňují udělat kopie pro rodiče dítěte, jež mělo zranění/nemoc.
Všechny osoby pořádající ZA musí být schopny doložit vedení zdravotnického deníku (§ 11 odst. 1 písm. e) zákona 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění pozdějších předpisů). Formát zdravotnických deníků není legislativou dán. Formát zdravotnických záznamů by měl být úplný a přehledný tak, aby bylo možné následně poskytnout potřebné informace rodičům.
Pozn. Záznamy do karet jednotlivých dětí nemusí zdravotníkovi poskytnout informaci, že má více osob obdobné obtíže v časové souvislosti a že se může jednat nikoliv o jednotlivé obtíže, ale o počátek epidemického výskytu nějakého onemocnění. Informovanost osoby, která má dítě v péči, o zdravotních potížích, které dítě v průběhu zotavovací akce prodělalo, a o případném kontaktu s infekcí, je samostatným zákonným požadavkem.
Zaznamenávání obtíží dětí do jednotlivých karet dětí však nelze označit za závadu.

• Táboříme na louce, celý tábor si stavíme sami, děti bydlí v podsadových stanech. Bylo nám řečeno, že pokud si děti chodí hrát do potoka, musíme mít rozbor potoční vody, abychom zajistili, že je vhodná ke koupání.
Tato povinnost již nevyplývá z platné legislativy – ve vyhlášce 106/2001 Sb. o hygienických požadavcích na zotavovací akce pro děti – znění dle vyhlášky č. 148/2004 Sb., bylo uvedeno v § 5 odst. 3 – cituji: „ K účelům osobní hygieny, s výjimkou čištění zubů, a k úklidu lze používat vodu vyhovující hygienickým limitům ukazatelů vody ke koupání ve volné přírodě.“ 7 (Vyhláška č. 135/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na koupaliště, sauny a hygienické limity písku v pískovištích venkovních hracích ploch). Tuto povinnost měla osoba pořádající ZA v období 07. 04. 2014 – 31. 10. 2011. Následné novely vyhlášky č. 106/2001 Sb. již tuto problematiku neřeší.
Je na zodpovědnosti pořádající osoby, kde umožní dětem koupání a nese plnou odpovědnost za možné následky.

• KHS požaduje pro nafukovací bazének naplněný potoční vodou prokázat standardy veřejného koupaliště. Je to adekvátní?
Popis situace je nedostatečný tak, aby mohl být řádně vyhodnocen – není zřejmé, k jakému účelu je bazének reálně využíván, pro kolik osob a jak často (každodenní použití), jak často je obměňována voda, jaký je zdroj této vody (zda v blízkosti nejsou do vodotoče odváděny odpadní vody, byť vyčištěné, či další zdroje kontaminace). Koupání v takto „provozovaných“ (tj. bez čištění vody, bez dezinfekce a bez laboratorní kontroly) bazénech lze na ZA považovat za vysoce rizikovou aktivitu, a to zejm. z pohledu šíření infekčních onemocnění.
Je stěžejně na odpovědnosti pořádající osoby ZA, kde umožní dětem koupání a nese i plnou odpovědnost za možné následky (tj. i zdravotní).
Je proto třeba řádně vyhodnotit dodržování základních „hygienických pravidel“ i v případě nafukovacího bazénku, kdy by měla být zajištěna dostatečná frekvence výměny vody v závislosti na počtu koupajících se dětí, velikosti bazénku, jeho umístění, počasí a dalších aspektech.

• Přístupová cesta na tábořiště vede přes brod (projede ho i Renault Twingo), tábor je hned na louce za ním. Cesta je i v katastrální mapě. Hygieničky s tím měly velký problém, dostali jsme napomenutí, že nemáme přístupovou cestu.
Podle § 2 vyhlášky č. 106/2001 Sb. k pozemku, na kterém je umístěna zotavovací akce, musí vést přístupová cesta.
Mezi kartografické značky (katastrální mapa) patří značky pro různé druhy cest (přístupové cesty) a také značka pro brod. Z popisu není bohužel jednoznačné, zda se jednalo o cestu nebo brod.
Je nezbytné zdůraznit, že požadavek § 2 je stanoven s ohledem na zajištění přístupu složek integrovaného záchranného systému.
Je možné, že na základě předešlých zkušeností situace byla vyhodnocena jako problémová v případě kalamitní situace (přívalových dešťů apod.), kdy by pravděpodobný přístup složek IZS přes brod mohl být znemožněn.

• Máme normální tuhá mýdla, v umývárně visí v síťce. To prý také nesmí být, máme používat dávkovací gelová.
§ 3 odst. 4) – na zotavovacích akcích musí být vytvořeny podmínky pro osobní hygienu. V umývárně musí být na 5 dětí jedno umyvadlo s tekoucí vodou a odtokem nebo jeden výtokový kohout s odvodem použité vody mimo místo osobní očisty a na 30 dětí nejméně jedna sprchová růžice. Sprchy užívají děti odděleně podle pohlaví a musí být zajištěna intimita. Na všech zotavovacích akcích musí být zajištěna možnost koupání nebo osprchování v teplé vodě alespoň jednou za týden.
§ 3 ods. 5) – záchody se zřizují v počtu 1 záchod na 15 dětí. Záchody užívají děti odděleně podle pohlaví a musí být zajištěna intimita. V blízkosti záchodů musí být možnost mytí rukou v tekoucí vodě.
V legislativě není použití mýdel řešeno, to ale neznamená, že děti při mytí rukou mýdlo nepoužijí.
Vyšší stupeň osobní hygieny není pro děti stanoven vyhláškou, ale vzhledem k pobytu v přírodním prostředí (a i vzhledem k epidemiím v různých krajích ČR – spalničky, žloutenka, příušnice) má smysl věnovat pozornost co nejefektivnějšímu mytí rukou jako klíčovému preventivnímu opatření proti přenosu mnoha infekčních onemocnění.
Je třeba mít na zřeteli i možný výskyt (alimentárních) nákaz přenosných fekálně orální cestou. Použití tekutých mýdel jako preferované možnosti lze jen doporučit, nikoli však vymáhat direktivně.

• Hygieničky měly problém se skladováním nenačaté tatarské omáčky v chladu u potoka. Tato tatarská omáčka je v plastu, skladování před otevřením má do 25°C a i v obchodě je v normálním regálu a ne v chladničce. Hygieničky řekly, že bychom si vůbec neměli dovolit dát dětem tatarku.
Skladování potravin se řeší dle platné legislativy – tj. § 7 odst. 4 ve spojení s přílohou č. 1 vyhlášky č. 106/2001 Sb.

• Potraviny musí být skladovány za podmínek stanovených výrobcem nebo zvláštním právním předpisem (zákon č. 110/1997 Sb.). Skladované potraviny nebo pokrmy se nesmějí ovlivňovat navzájem a nesmějí být negativně ovlivňovány zevními vlivy. Během zotavovací akce nesmí být podávány ani k přípravě pokrmů používány potraviny stanovené v příloze č. 1 k této vyhlášce; v příloze jsou dále stanoveny podmínky, za kterých lze některé potraviny podávat nebo používat.
Situaci nepovažujeme za dostatečně popsanou. Chybí např. zmínka o teplotě vzduchu v místě, kde byly tatarky skladovány. Nelze tak ověřit, zda byly tatarky skladovány za podmínek stanovených výrobcem. Popis „v chládku u potoka“ není dostatečně objektivním ukazatelem.

• Izolace proti vlhku. Děláme na táboře podlážky (prkna v uličce mezi postelemi v podsadovém stanu, přesah cca 10 cm do stran a pod postelemi mají děti igelit), ale ani to nebylo dostatečné, prý bychom ideálně měli mít čtverce lina na celou plochu stanu.
Jedná se o požadavek § 3 odst. 3 vyhlášky 106/2001 Sb. „Prostory pro spaní musí být izolovány od země proti vlhku a chladu a prostory pro uložení osobních věcí musí být izolovány proti vlhku.“.
Izolování prostoru pro uložení osobních věcí není v popisu blíže uvedeno. Vyhláška neřeší, jakým způsobem má být § 3 odst. 3 naplněn (zda igelit, lino či jiný způsob), a je na provozovateli ZA, aby posoudil vhodnost jednotlivých způsobů zajištění naplnění tohoto požadavku, tj. zajištění, aby matrace a lůžkoviny nebyly „od země“ vlhké či osobní věci neležely na holé zemi navlhlé apod. Pokud má pracovník tábora za to, že situace byla pracovníkem KHS posouzena špatně, může podat námitku proti protokolu SZD.

• Hygieničky byly překvapené, že po týdnu máme na 50 dětí celkem 100 klíšťat. Prý máme uvažovat o změně programu, tábořiště nebo dětem zajistit protiklíšťové náramky. Argumentovaly tím, že byly na táborech, kde byly jen 2–3 klíšťata celkem. Je nějaký „standard“ ohledně počtu klíšťat? Je naší povinností dělat něco víc, než pravidelně dbát na to, aby děti používaly repelent?
Je na osobě pořádající zotavovací akce, jakou konkrétní lokalitu si pro pořádání tábora vybere, pokud při provozování naplní legislativní požadavky. Je třeba brát v patrnosti, že ČR je endemickou oblastí výskytu klíšťat.
Je v zájmu provozovatele ZA, aby lokalita byla bezpečná a byla minimalizována rizika vyvolávající onemocnění typu klíšťová encefalitida a lymeská borelióza.
Při výběru tábořiště doporučujeme informovat se na příslušné krajské hygienické stanici, odbor protiepidemiologický, na endemický výskyt klíšťat přenášející virus klíšťové encefalitidy.
Bylo by vhodné situovat tábor do oblastí, kde je riziko předcházení vzniku onemocnění sníženo na minimum nebo alespoň realizovat veškerá dostupná opatření (včetně režimových) k zajištění prevence onemocnění např. doporučení rodičům, aby děti byly před sezónou očkovány proti klíšťové encefalitidě, pro pobyt v přírodě zvolit vhodné oblečení, které by přisátí klíštěte zamezilo, také pravidelně používat repelent, po návratu z přírody děti preventivně prohlížet, při přisátí klíště odstranit v co nejkratším možném čase a za použití desinfekčního prostředku.
Odstranění klíštěte se uvádí do zdravotnického deníku. Po skončení ZA musí zdravotník informovat rodiče o počtu a místě přisátých klíšťat, která byla nalezena na jejich dětech.

#tabor #tabory #hygienanatabore